Co wchodzi w skład dokumentacji medycznej
Dokumentację prowadzi każda placówka, w której się leczysz: przychodnia, szpital, gabinet prywatny, laboratorium, pracownia diagnostyczna. Na co dzień najczęściej masz do czynienia z takimi dokumentami:
- karta informacyjna z leczenia szpitalnego, czyli wypis;
- opisy badań obrazowych (RTG, USG, tomografia, rezonans) i same obrazy, często na płycie;
- wyniki badań laboratoryjnych;
- informacja dla lekarza kierującego po wizycie u specjalisty;
- skierowania, zaświadczenia i karty szczepień.
Oryginał dokumentacji zostaje w placówce. Ty dostajesz kopie, wydruki albo dostęp elektroniczny. Dlatego pytanie „jak przechowywać dokumentację medyczną” ma dwie strony: co i jak długo przechowuje placówka oraz co warto mieć u siebie.
Jak długo placówka przechowuje dokumentację medyczną
Okresy przechowywania określa art. 29 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Stan na: 15 października 2026 r.
| Dokumentacja | Okres | Od kiedy liczony |
|---|---|---|
| Zasada ogólna | 20 lat | Od końca roku, w którym dokonano ostatniego wpisu |
| Pacjent zmarł wskutek uszkodzenia ciała lub zatrucia | 30 lat | Od końca roku ostatniego wpisu |
| Dzieci do ukończenia 2. roku życia | 22 lata | Od końca roku ostatniego wpisu |
| Zdjęcia rentgenowskie przechowywane poza dokumentacją | 10 lat | Od końca roku, w którym wykonano zdjęcie |
| Skierowania i zlecenia lekarza | 5 lat | Od końca roku, w którym udzielono świadczenia |
Po upływie tego okresu placówka niszczy dokumentację tak, żeby nie dało się zidentyfikować pacjenta. Dokumentację przeznaczoną do zniszczenia może zamiast tego wydać pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu albo osobie upoważnionej. Gdy placówka kończy działalność, dokumentację przejmuje podmiot, który przejmuje jej zadania, a gdy takiego nie ma, za dokumentację odpowiada m.in. podmiot tworzący albo wojewoda. Zasady opisuje Rzecznik Praw Pacjenta.
To, że placówka przechowuje dokumentację, nie oznacza, że masz do niej stały dostęp online. Konto w portalu laboratorium czy przychodni to osobna usługa z własnymi zasadami.
Elektroniczna dokumentacja medyczna w IKP: co tam jest, a czego brakuje
Od 1 lipca 2021 r. każda placówka, także prywatna, ma obowiązek raportować zdarzenia medyczne do systemu e-zdrowie. W elektronicznej dokumentacji medycznej (EDM) są m.in. wyniki badań laboratoryjnych z opisem, opisy badań diagnostycznych, informacja dla lekarza kierującego, karta informacyjna z leczenia szpitalnego i informacja o odmowie przyjęcia do szpitala (pacjent.gov.pl).
W Internetowym Koncie Pacjenta znajdziesz je w zakładce „Historia leczenia”, w „Zdarzeniach medycznych”, pod przyciskiem „Dokumentacja medyczna”. Aplikacja mojeIKP pokazuje listę zdarzeń, ale większość dokumentów EDM otworzysz na razie w IKP.
IKP nie jest jednak kompletnym archiwum. Dokument pojawi się tam tylko wtedy, gdy placówka przekaże go do systemu, a starszych dokumentów papierowych tam nie będzie. Jeśli czegoś brakuje, zapytaj placówkę, czy dokument został przesłany. Jak pobrać wyniki z IKP i z portali laboratoriów krok po kroku, opisujemy w artykule jak mieć wszystkie wyniki badań w jednym miejscu.
Jak dostać kopię dokumentacji medycznej
Masz prawo dostępu do swojej dokumentacji. Może ją otrzymać także Twój przedstawiciel ustawowy albo osoba, którą upoważnisz. Wniosek nie musi być pisemny: możesz złożyć go ustnie lub elektronicznie, a placówka powinna udostępnić dokumentację bez zbędnej zwłoki. Dokumentację udostępnia się:
- do wglądu na miejscu, bezpłatnie, po uzgodnieniu terminu;
- jako kopię, odpis, wyciąg lub wydruk;
- elektronicznie albo na informatycznym nośniku danych;
- wyjątkowo w oryginale, za potwierdzeniem odbioru i do zwrotu, m.in. gdy zwłoka mogłaby zagrozić życiu lub zdrowiu pacjenta.
Pierwsza kopia dokumentacji w żądanym zakresie jest bezpłatna. Za kolejne placówka może pobrać opłatę w granicach określonych w ustawie (Rzecznik Praw Pacjenta). Gotowy wzór prośby o kopię znajdziesz w poradniku jak odzyskać wyniki badań i zabezpieczyć ich kopie.
Własne archiwum dokumentacji: porównanie czterech sposobów
Własna kopia przydaje się, gdy zmieniasz lekarza, idziesz do specjalisty w innym mieście albo placówka, w której się leczyłeś, już nie działa. Najczęściej wybierane są cztery sposoby. Można je łączyć.
| Sposób | Co przechowa | Mocna strona | Na co uważać |
|---|---|---|---|
| Papierowa teczka | Wypisy, wydruki, opisy, płyty | Nie wymaga konta ani urządzenia | Jedna kopia, zalanie lub zgubienie; trudno ją wysłać lekarzowi |
| Dysk w chmurze lub na komputerze | Dowolne pliki, także obrazy z płyty | Szukanie po nazwie, dostęp z wielu urządzeń | Nazwy plików, odzyskiwanie konta, kto ma dostęp do folderu |
| IKP | Dokumenty EDM przesłane przez placówki | Oficjalne źródło, bez wgrywania | Nie ma tam wszystkiego; to podgląd, nie Twoje archiwum |
| Aplikacja do wyników badań | Pliki wyników i opisów, wartości badań | Historia według dat, wykresy obsługiwanych parametrów | Obsługiwane formaty plików, eksport danych, co dzieje się z kontem |
W praktyce dobrze działa połączenie: IKP jako źródło dokumentów z systemu e-zdrowie, a obok jedno własne miejsce na wszystko, czego w IKP brakuje. Papierowe oryginały wypisów zeskanuj, a płytę z badaniem obrazowym skopiuj na dysk, sprawdzając najpierw, czy da się ją odczytać.
W Remedycine zapiszesz wyniki badań, opisy USG, RTG, rezonansu czy EKG i inne dokumenty jako PDF albo zdjęcie, w historii ułożonej według dat. Aplikacja nie przechowuje samych obrazów z płyty i nie łączy się z IKP: dokumenty dodajesz sam. Wartości obsługiwanych parametrów krwi zobaczysz też na wykresie w czasie. Jak chronimy pliki, opisuje strona bezpieczeństwo danych.
Najczęstsze pytania o przechowywanie dokumentacji medycznej
Co do zasady 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu. Ustawa o prawach pacjenta przewiduje wyjątki: 30 lat, gdy pacjent zmarł wskutek uszkodzenia ciała lub zatrucia, 22 lata dla dzieci do ukończenia 2. roku życia, 10 lat dla zdjęć RTG przechowywanych poza dokumentacją i 5 lat dla skierowań i zleceń. Potem placówka niszczy dokumentację albo wydaje ją pacjentowi.
Pierwsza kopia dokumentacji w żądanym zakresie jest bezpłatna. Za kolejne kopie, odpisy lub wyciągi placówka może pobrać opłatę, ale tylko w granicach określonych w ustawie o prawach pacjenta. Bezpłatny jest też wgląd w dokumentację na miejscu, po uzgodnieniu terminu. Wniosek możesz złożyć ustnie, pisemnie lub elektronicznie.
Nie zawsze. Od 1 lipca 2021 r. placówki, także prywatne, muszą raportować zdarzenia medyczne, a w IKP znajdziesz m.in. wyniki badań laboratoryjnych, opisy badań diagnostycznych i wypisy ze szpitala. Dokument pojawi się tam jednak tylko wtedy, gdy placówka przekaże go do systemu e-zdrowie. Starszej dokumentacji papierowej w IKP nie będzie.
Ty, Twój przedstawiciel ustawowy albo osoba, którą upoważnisz. Upoważnienie możesz złożyć w placówce. Oryginał dokumentacji zostaje w placówce i wydaje się go tylko wyjątkowo, za potwierdzeniem odbioru i do zwrotu. Po śmierci pacjenta dostęp do dokumentacji regulują osobne przepisy, opisane przez Rzecznika Praw Pacjenta.
Trzymaj ją w jednym stałym miejscu i z drugą kopią gdzie indziej. Papierowe wypisy zeskanuj, płytę z badaniem obrazowym skopiuj na dysk. W usłudze online sprawdź, kto ma dostęp do plików, gdzie są przechowywane, jak odzyskać konto i jak pobrać dane przed jego usunięciem. Nie wysyłaj dokumentów z PESEL-em przypadkowym odbiorcom.
Czego nie robić
- Nie oddawaj jedynego egzemplarza wypisu czy opisu badania — na wizytę zanieś kopię.
- Nie zakładaj, że w IKP jest wszystko — starszych i nieprzesłanych dokumentów tam nie ma.
- Nie trzymaj płyty z badaniem obrazowym jako jedynej kopii — sprawdź, czy da się ją odczytać.
- Nie płać za pierwszą kopię dokumentacji — jest bezpłatna.
- Nie wysyłaj dokumentacji z PESEL-em przez otwarte formularze ani do przypadkowych odbiorców.